Corona

Corona-Impfung

Wenn Sie bereits Patientin oder Patient unserer Praxis sind, haben Sie hier die Möglichkeit sich für die COVID 19 Impfung in der Arztpraxis zu registrieren.

Füllen Sie alle Felder des Formulars aus und klicken Sie auf „Registrierung abschicken“.
Eine Registrierung ist ausschließlich für Patienten der Praxis Dres. Theis möglich!
Wegen erhöhter Anfrage, möchten wir Sie bitten, längere Wartezeiten bis zum definitiven Impftermin in Kauf zu nehmen.
WICHTIG: WIR MELDEN UNS TELEFONISCH BEI IHNEN, SOBALD EINE IMPFUNG FÜR SIE BEREIT STEHT!

Registrierung zur COVID 19 Impfung in der Arztpraxis

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefonnummer

Priorisierungsgruppe

Priorisierungsgruppe 1

Priorisierungsgruppe 2

Priorisierungsgruppe 3

Priorisierungsgruppe 4

Kommt für Sie AstraZeneca als Impfstoff in Frage (dadurch wäre ein früherer Impftermin möglich)?

NEIN

Bitte bestätigen Sie, dass Sie die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen haben und wir Sie kontaktieren dürfen.

Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommmen.

Ich bin damit einverstanden, dass ich von der Praxis Dres. Theis telefonisch kontaktiert werde.

Sicherheitsabfrage

1 + 9 =